Затова е важно слуховият скрининг да обхваща всички бебета до третия месец след раждането им
Интервю на Татяна БАЙКУШЕВА
Доц. д-р Петър Руев д.м. завършва медицина в Стара Загора. Специализира в Германия и Австрия ушна хирургия и аудиология, неонатален слухов скрининг и ендоназална синус хирургия. Доц. Руев е началник на УНГ-отделение и на Тракийски център по кохлеарна имплантация в Болница „Тракия“, Стара Загора. Центърът е създаден преди 4 години с помощта на Университетската УНГ Клиника в Бохум, Германия и е база за консултиране, поставяне, настройване на кохлеарни импланти и рехабилитация на пациентите.
Поставянето на кохлеарни импланти се налага при пациенти с увредени слухови клетки, на които конвенционалните слухови апарати не могат да помогнат. Проблемът е особено актуален за децата със слухови проблеми. При 1 на 1000 новородени специалистите откриват слухово увреждане.
- Доцент Руев, какъв е пътят, който изминава един пациент, за да се стигне до извършването на кохлеарна имплантация?
- Този път е дълъг и е свързан с продължителна подготовка. Ако става въпрос за новородено дете, изминаването му отнема около една година. На всички новородени е нужно да бъде извършен слухов скрининг. Още в неонатологията бебетата биват изследвани за проблеми със слуха чрез обективни методи за изследване на слуха. Така става ясно дали новородените деца чуват или не. В Болница „Тракия“ изследването се извършва от сестрата на аудиологичния кабинет под лекарски контрол. Ако след провеждане на изследването има някакви съмнения за наличие на увреждания, децата подлежат на повторен скрининг, който се прави месец след първия. След това, ако се налага, децата могат да бъдат приети в болница и да бъде извършен набор от обективни изследвания. Те се извършват в специално изграден за целта звукоизолиран кабинет. Нашата цел е да разберем до каква степен слухът на детето е увреден. Това не е много лесно и не става само с едно изследване, тъй като съществуват много фактори, които влияят върху резултатите. Нужно е то да се повтори, за да сме сигурни, че детето страда от намаление на слуха. Най-късно до третия месец от живота му трябва да е ясно дали то има слухов проблем или не. Ако е налице слухово увреждане, след шестия месец малкия пациент вече трябва да носи слухов апарат. Ако това стане на по-късен етап, централните отдели на мозъка не могат да съзреят. Цялата информация, която новороденото получава чрез различните сетива е необходима за съзряването на мозъка. В частност, ако то не получава звукова информация, мозъкът не може да съзрее. Ако ние поставим слуховите апарати на по-късен етап, възстановяването на слуха няма да бъде пълноценно. Дори да поставим най-съвременните слухови апарати, каквито са кохлеарните импланти, мозъкът няма да може да разпознава достатъчно ясно отделните звукови образи.
- Колко често се случва децата да се раждат с вродена глухота?
- Установено е, че при около едно или две на хиляда раждания детето се оказва с вродена глухота или с намален слух. Ние няма как да разберем кога има проблем, ако не проведем скрининг. Ако детето не чува, то не може и да проговори. Обикновено някъде около втората година след раждането, когато детето е достатъчно голямо, но не говори, родителите се обръщат към лекар. Но тогава вече е късно да установяваме, че детето не чува. Това се е случвало и в България до въвеждането на задължителния неонатален слухов скрининг.
- Могат ли родителите сами да установят дали детето им със сигурност чува нормално или не, ако имат някакво съмнение?
- Има майки, а също и педагози, които могат да разпознаят по поведението, че детето не чува. Но това може да стане, ако те притежават опит. За човек, който няма никакъв опит, това е много трудно. Защото новородените така или иначе изговарят техните си бебешки думи след около шестия месец. Те наподобяват думите на децата, които нямат слухово увреждане. Това понякога заблуждава майките, че детето чува нормално. Само специалист и то след извършване на набор от изследвания, може да каже с абсолютна сигурност какво е състоянието на слуха.
- Какво показва Вашата практика, често ли се случва при деца наличието на слухов проблем да не бъде установено навреме, в оптималната за това ранна възраст?
- От около две години с въвеждането на скрининга в България, би следвало децата с проблем да се откриват навреме. Сега всички неонатологични отделения са задължени по програма на Министерство на здравеопазването да изследват новородените. Ние, от Дружеството по оториноларинология, направихме запитване до Министерството, за да видим какви са резултатите за изминалите две години. Но до този момент нямаме обратна връзка. Т.е. ние не знаем например колко деца са изследвани и колко са отпаднали от скрининга. А тази информация е важна, защото трябва да се знае какъв е броят на обхванатите от изследването деца. Много е важно този скрининг да е масов, да обхваща всички новородени, за да не пропуснем нито едно дете с увреждания. В противен случай ще се окаже, че усилията ни са били напразни.
- Могат ли родителите да изискват това изследване да се направи на детето им, ако имат съмнения, че не е извършено?
- Тези, които са информирани, при всички положения го изискват. Но има и родители, които не се интересуват от това и дори такива, които отказват изследването да бъде извършено. Процентът на тези, които се отказват от него, разбира се не е голям, но така или иначе ние нямаме тази обратна информация. И аз не мога да кажа нищо повече за състоянието на слуховия скрининг в България. Така или иначе него го има, той се провежда и би следвало да даде резултат. И да доведе до по-ранното откриване на децата със слухови увреждания.
- Каква е най-честата причина едно дете да се роди с проблем със слуха?
- Това са генетични увреждания, свързани с мутации в определени гени, в определени белтъци, които съставляват връзките във вътрешното ухо. Това са мутации, които са на молекулно ниво и дават отражение върху възможността слуховите клетки да възприемат звука, т.е. да функционират нормално. Съществуват така наречените рискови фактори в неонаталния период. Ние разделяме децата на две големи групи - такива без рискови фактори за слухово увреждане и други с рискови фактори. Рисковите фактори могат да бъдат: вътреутробна инфекция - да речем, цитомегаловирусна инфекция по време на бременноста или асфиксия по време на раждане, жълтеница при новородено, която изисква не само фототерапия, но и кръвопреливане. При тази групи пациенти честотата на уврежданията е по-голяма. Неонатолозите добре знаят кои са факторите, оказващи влияние и самите те насочват пациентите за допълнителни изследвания, ако това се налага.
- Колко струва поставянето на кохлеарните импланти и поема ли се финансово от Здравната каса?
- Здравната каса поема сумата за определен вид импланти. Тя е достатъчно висока - 33 600 лева. Толкова струва един имплант и Здравната каса го заплаща. Фирмите-производителки в рамките на тази сума предлагат определени импланти. Кохлеарният имплант е съставен от две части – една вътрешна, която се имплантира по оперативен път и една външна част, която е нещо подобно на слухов апарат. Съответно вътрешната част, ако се налага някаква смяна също се поема от Здравната каса. Външното тяло би следвало да бъде като всички останали слухови апарати. Този въпрос в България е решен, но не в пълен смисъл. В момента в България смяната на външните тела, които са излезли от гаранционно обслужване или е изминало повече време, могат да бъдат сменени, но по амбулаторна процедура. Пак Здравната каса заплаща. Върви дискусия в медицинските среди кое е медицинско изделие и кое е имплант. Това, което се имплантира в ухото, кохлеарният имплант, се смята за медицинско изделие. А външното тяло, което не се имплантира и може да се заменя, би следвало да бъде с режим като на слуховите апарати. Би следвало Социалното министерство да поема неговият ремонт и обслужване, когато е извън гаранция. По този повод има дискусия между Министерство на здравеопазването и Министерство на труда и социалната политика - кой да поеме този ангажимент. Защото ние тук говорим за едни скъпи устройства, които като всяко устройство могат да се повредят. Законодателят е поел отговорност за поставянето на импланта, но за поддържането му във времето не е много ясно какво точно се случва.
- Има ли опасност от поява на странични ефекти след поставянето на кохлеарния имплант?
- Странични ефекти не могат да бъдат посочени. С поставянето му започва процес, при който детето започва да се учи да чува. Когато например чуе лай на куче, по някакъв начин го оприличава със звуков образ. Мозъкът си създава такива образи. И понеже звукът не е естествен, нужно е време, детето да изгради всички тези образи. Това е процес, който отнема време и за който са нужни усилия от страна на близките и на рехабилитаторите.
- Какви са възможностите за възстановяване на слуха чрез използване на кохлеарните импланти при деца и при възрастни, които са чували, но на които слухът е увреден по някаква причина и какво е нужно да направи един такъв пациент, за да се потърси решение на проблема му?
- Всички, които имат някакво съмнение за увреждане на слуха, могат да се обърнат към УНГ специалист. Ако има съмнение за увреждане на слуха, се прави скрининговото изследване. Ако скрининговият тест е показателен, пациентът се насочва за аудиологично уточняване в звукоизолиран кабинет. Така сме максимално точни в извършването на изследванията.
-Когато става въпрос за поставяне на кохлеарен имплант при пациенти, при които е имало изградени звукови образи, които са говорили, при тях също има един процес, при който пациента, чрез неговия спомен, трябва да си нагоди асоциациите. Например птичките като пеят, е нужно той да си припомни какво е чувал преди и да асоциира онзи спомен, който има. Трябва му време. Но мозъкът е много пластичен и се справя, като този процес може да трае една, две години или повече.
При пациенти, които вече са чували, възможностите за възстановяване на слуха, разбира се, са много по-големи. Те са имали изграден говор и са загубили слуха си. Имаме такива пациенти, млади хора, на които сме поставили импланти и те са много доволни. Държавата също поема разходите при тях при строги индикации. Имаме пациенти, които се справят отлично -дори говорят по телефон. Но важно при възрастните хора е мотивацията. Защото много често, в резултат на това, че не са чували дълго време, те са се десоциализирали, затворили са се в себе си. И е нужно да са достатъчно мотивирани. Колкото по-малко е времето между загубата на слуха и поставяне на кохлеарен имплант, толкова по-успешен е резултата от кохлеарната имплантация.
- Какво е Вашето мнение като специалист, трябва ли деца със слухови увреждания да учат заедно с деца, които нямат проблеми със слуха или е по-добре да бъдат индивидуално обучавани?
- Нашата цел е всички тези деца, на които единствения здравословен проблем е свързан със слуха да бъдат в среда с нормалночуващи деца. Те са съвсем нормални деца, след като успеем да им помогнем чрез поставяне на кохлеарния имплант и да възстановим слуха до нормално ниво. А не както беше преди време практиката, да се създават специализирани училища само за глухи и те да изучават жесто-мимичния говор. Това е останало назад във времето. В България все още Съюзът на глухите като организация пропагандира само изучаването на жесто-мимичния говор, а не едно такова постижение на медицината като кохлеарната имплантация. Нядавам се това да се промени във времето.
